İçindekiler
Sakroiliit & Sakroiliak Eklem Disfonksiyonu
- Sakroiliak eklem ağrısının iki önemli nedeni sakroiliit ve sakroiliak eklem disfonksiyonudur.
- Sakroiliit ve sakroiliak eklem disfonksiyonu sıklıkla yanlış anlaşılan ve karıştırılan, birlikte veya bağımsız olarak ortaya çıkabilen bel, kalça ve bacak ağrısı ile kendini gösterebilien sakroiliak eklemin iki farklı rahatsızlığıdır.
- Benzer belirti ve semptomlara neden olabilir, ancak bu iki durum birbirinden farklı tablolardır.
Sakroiliak disfonksiyon, "sakroiliit"e
Sakroiliit, "sakroiliak disfonksiyon"a neden olabilir!
- Bel ve kalça ağrısının en sık sebeplerinden biri sakroiliak eklem kaynaklı problemlerdir.
- Sakroiliak eklem ağrısının da en sık iki nedeni; sakroiliak disfonksiyon ve sakroiliittir.
| Başlık | Sakroiliitis | Sakroiliak Disfonksiyon |
|---|---|---|
| Tanım | Sakroiliak eklemin iltihaplanmadır. | Sakroiliak eklemde yanlış hizalanma ve/veya hareket bozukluğudur. |
| Nedenler |
Romatizmal nedenler: ```
Biyomekanik nedenler:
Diğer nedenler:
|
|
| Şikayetler | Bel, kalça, bacak ağrısı, tutukluk Yürüme, ayakta durma, uzun süre oturma, oturma pozisyonundan ayağa kalkma ile ağrı artar. | Bel, kalça, kasık, bacak ağrısı Yürüme, ayakta durma, uzun süre oturma, oturma pozisyonundan ayağa kalkma ile ağrı artar. |
| Tanı | Fizik muayene Kan testleri, Düz grafi, MR | Fizik muayene Tanısal enjeksiyon |
| Tedavi |
|
|
Sakroiliak Eklemin MR Görüntülemesinde Tespit Edilen Her “Kemik İliği Ödemi” inflamatuar Sakroiliit (Spondilartrit / Ankilozan spondilit) Tablosuna mı İşaret Eder?
Bu sorunun nedeni:
Son üç ayda değerlendirdiğim 5 hastamın ortak özellikleri;
- Kadın cinsiyet
- Bel ağrısı
- Sakroiliak eklem MR’ında kemik iliği ödemi
- Sakroiliit/Ankilozan spondilit denilerek (!) ilaç tedavisi başlanması
Diğer Özellikler;
- Yaş aralıkları 26-53
- Bel ağrısı süresi 2-7 ay
- HLA-B27: 1 hastada (+), 2 hastada (-), 2 hastaya bakılmamış
- Bel ve kalça ağrısı olan hastalara son 10 yıldır çok fazla sakroiliak MR çekilmekte (birçoğu endikasyon dışı) ve görüntülerin bir kısmında kemik iliği ödemi tespit edilmekte.
- MR raporları ‘sakroiliak eklemde kemik iliği ödemi (sakroiliit) mevcuttur. Klinik korelasyon önerilir.’ şeklinde olmakta...
- Radyoloji uzmanının inflamasyon göstergesi olarak kemik iliği ödemini gördüğünde sakroiliit kavramını kullanması gayet normal.
- Burada önemli olan Spondilartrit / Ankilozan spondilit tanısı koymak için klinisyenin MR bulgularını (kemik iliği ödemi/sakroiliit) klinik ve laboratuvar bulguları ile birlikte değerlendirmesidir.
- Kemik iliği ödeminin tek sebebi romatizmal hastalıklar (spondilartrit/ankilozan spondilit) değildir; biyomekanik problemler de sakroiliak eklemde kemik iliği ödemi yapabilir.
- Başka bir deyişle, tüm kemik iliği ödemleri inflamatuar sakroiliit anlamına gelmez, sakroiliit yokluğunda da görülebilir.
5 hastada da inflamatuar değil mekanik tarzda bel ağrısı mevcuttu.
Laboratuvar normaldi (CRP).
Serolojik olarak bir hastada HLA-B27 (+) idi.
Not: HLA-B27 spondilartrit/ankilozan spondilit dışında da (+) olabilmekte!
- Sakroiliak eklemlerin (SİE) manyetik rezonans görüntülemesi (MR), şüpheli inflamatuar bel ağrısı olan hastalarda sakroiliitis / spondiloartrit (SpA) / ankilozan spondilit olan hastaların tanımlanmasında, özellikle son 15 yıldır olmak üzere önem kazanmıştır.
- MR, SİE'de sinovit, entezit, kapsülit ve yapısal değişiklikleri tespit edebilirken, inflamasyonun MR tanısı, peri-artiküler kemik iliği ödemi bulgusuna dayanır.
- SİE'de sinovit, entezit, kapsülit gibi diğer inflamasyon bulguları SpA için birincil tanı kriteri olmaktan çok destekleyici kriterlerdir.
- Kritik hale gelmesinde ve özellikle ülkemizde olmak üzere oldukça sık sakroiliak ekleme yönelik MR incelemesi yapılmasında temel amaç SpA’nın erken tanısı dolayısı ile de erken tedavisi (biyolojik ajanlar) idi!
- Ancak bu durum abartılı/aşırı/yanlış SpA tanısı konulmasına (overdiagnose) ve potansiyel aşırı tedavi uygulamasına kapı araladı.
Yanlış tanı ve sonucunda uygulanan gereksiz tedavilerin olumsuz etkileri:
- Kullanılan ilaçların yan etkileri
- Ekonomik maliyet
- Kronik romatizmal bir hastalığa sahip olmanın/etiketlenmenin bireylerde yarattığı zihinsel stres...
- Renson ve ark, 20 ila 49 yaşlarındaki erkek ve kadınlardan oluşan 95 sağlıklı bireyin sakroiliak MR’ında %11,6 oranında kemik iliği ödemi /sakroiliit tespit etmişlerdir; kemik iliği ödemi, 40-49 yaş aralığında (%17,9), 20-29 yaş aralığına (%2,8) göre daha yüksekti.
- Başka çalışmalarda sağlıklı genç yetişkinlerin %7 ila 27'sinde MR sakroiliiti bildirilmiştir.
- Dahası sporcularda %20-40 ve doğum sonrası kadınlarda %60 gibi oldukça yüksek oranlarda SİE’de kemik iliği ödemi tespit edilmiştir; bu gruplarda mekanik stres bir neden olarak suçlanmıştır.
- MR’ın sakroiliiti aşırı teşhis etme eğilimi açıkça görülse de, sınırlı duyarlılığı konusunda da bir sıkıntı vardır. Klinik uzman görüşüyle erken aksiyel SpA olarak teşhis edilen hastaların üçte biri negatif MR incelemesine sahiptir.
Bu bulgular, şüpheli aksiyel SpA’lı hastaların değerlendirilmesinde sakroiliitin birincil belirteci olarak kemik iliği ödemi varlığına olan güveni azaltmıştır; bir başka ifade ile ASAS’ın MR sakroiliit tanımının özgüllüğünün eksikliği sorunu gündeme getirmiştir.
İnflamasyon göstergesi olarak kemik iliği ödemi romatizmal hastalıklara spesifik bir bulgu olmayıp, oluş mekanizmaları farklılık göstermekle birlikte aşağıda sayılan durumlarda da SİE’de kemik iliği ödemi görülebilir:
- Biyomekanik stres
- Lokal travma
- Kırık (stres/yetersizlik kırığı)
- Osteoartrit
- Osteonekroz
- Enfeksiyon
- Osteitis condensans ilii
Not: Vücudumuzun merkezinde bulunan SİE’ler, alt ekstremiteler ile aksiyel iskelet arasında kuvvet aktarımı ile oldukça fazla biyomekanik strese maruz kalırlar.
- SpA / Ankilozan spondilit tanısını geciktirmemek ama aynı zamanda sağlıklı bireylere yanlış tanı koymamak için (overdiagnosis);
- Sadece SİE’nin MR incelemesinde kemik iliği ödemi varlığı ile yetinmeyip, omurganın da görüntülemesinin yapılması
- Görüntüleme bulgularının klinik ve laboratuvar bulgularla birlikte değerlendirilmesi en akılcı yol olacaktır.